Paciente ganha 9 em cada 10 ações contra planos de saúde

Marcio teve negada uma cirurgia para retirar um tumor no cérebro.

Luciene, obesa mórbida, uma operação para reduzir o estômago.

A Walter foi vetada uma radioterapia mais precisa.

Em comum, todos tiveram procedimentos negados pelos planos de saúde, recorreram à Justiça e conseguiram ganhar as ações.

Estudo da USP mostra que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente.

Em 88% delas, o pedido foi atendido na íntegra; em 4%, parcialmente.

A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo contra planos coletivos entre 2013 e 2014.

Resposta 1

A principal justificativa dos planos de saúde nos processos em que são réus é a de que cumprem o previsto no contrato.

Esse argumento é usado em 50% das ações analisadas pelo estudo da USP.

Outras duas defesas comuns são as de que o procedimento não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS ou de que a lei que rege os planos de saúde ou resoluções da ANS permitem tal prática (33%).

Segundo Marcio Coriolano, presidente da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), a maioria dos itens das ações não se relaciona a descumprimento de contratos, mas a pedidos sem amparo nas normas do mercado de saúde suplementar.

Para ele, o Código de Defesa do Consumidor, usado na fundamentação de 57% das decisões judiciais no TJ-SP, não pode se sobrepor à lei que regula o setor.

Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), diz que as pessoas estão buscando o que não têm direito.

"O sistema vai entrar em colapso", diz.

Resposta 2

A ANS diz que tem evitado que muitas queixas de clientes de planos de saúde cheguem à Justiça por meio de seu núcleo de mediação.

Para efeito de comparação, entre 2010 e 2014, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu um total de 37.877 decisões contra planos de saúde, segundo estudo da USP -não há detalhamento dessas ações.

No mesmo período, o núcleo de mediação da ANS registrou 55 mil notificações de clientes paulistas insatisfeitos.

Em nota, a agência informa que a taxa média de resolução das demandas atinge o índice de 85%.

Em 2015, diz a ANS, foram registradas 102 mil reclamações contra planos -87,4% desses foram resolvidos.

"Isso quer dizer que, apenas no ano passado, 89,1 mil beneficiários de planos de saúde tiveram suas demandas resolvidas através da ANS".

A agência informa ainda que está analisando as recomendações feitas pelos pesquisadores da USP.

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