Desde o ano passado, os planos de saúde são obrigados a cobrir exames de detecção da Covid-19.
Resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinam quais testes passaram a fazer parte do rol de procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos e quais as regras para o beneficiário ter a cobertura.

São dois os principais: o RT-PCR, que consta do rol da ANS desde março do ano passado, e os sorológicos, que, após disputa na Justiça, foram incluídos de forma definitiva a partir de agosto.

Em ambos os casos, a cobertura pelo plano é garantida com pedido médico e desde que o paciente se enquadre nas demais exigências determinadas pela ANS.

No caso do exame sorológico, para o qual é coletada amostra de sangue, é preciso que o paciente esteja com sintomas da Covid-19 há pelo menos sete dias e que não tenha resultado positivo anterior do RT-PCR.

Muitos usuários de planos de saúde queixam-se das exigências para a cobertura, o que limita a realização de exames.

De acordo com a ANS, das reclamações sobre coronavírus feitas às operadoras entre março de 2020 e janeiro de 2021, 46,3% foram relacionadas à negativa de cobertura para os exames. Na sequência, estão a ausência de rede credenciada para a realização dos testes (6%) e a falta de requisitos para a realização (4,9%).

A advogada Fernanda Glezer Szpiz, do Rosenbaum Advogados, explica que, no caso de negativa do plano em cobrir o exame, a saída pode ser pedir um reembolso ao convênio.

“É um valor relativamente baixo para se pensar em ação judicial, porque um teste, no caso do PCR, não passa dos R$ 400, o que não justificaria contratar um advogado”, explica.

“O indicado é protocolar uma reclamação na ANS, que funciona bem na maioria da vezes. Se houver urgência, além da reclamação na ANS, é possível fazer o exame por fora e, depois, pedir o reembolso.”

Carência do convênio pode dificultar o atendimento

A advogada Fernanda Glezer explica que o usuário deve ficar atento ao período de carência do convênio, que é o tempo que o beneficiário, após a contratação, deve aguardar para poder ter a cobertura de determinado procedimento.

“Por causa da pandemia, muita gente acabou contratando plano de saúde, mas a cobertura para grande parte dos procedimentos não é imediata”, diz.

“Se não for uma urgência ou emergência, não será possível ter a cobertura do exame dentro do período de carência, que, geralmente, para exames, é de um mês”, diz a especialista.

A ANS orienta que o beneficiário verifique no contrato os prazos de carência para saber a partir de quando será possível utilizar os serviços do plano.

Casos de urgência, acidentes pessoais, complicações na gestação, emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis têm prazo máximo de 24 horas.



Exames de Covid-19 | Pelo convênio​

• A cobertura de testes para a Covid-19 por planos de saúde foi regulamentada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ao longo do ano passado

• Há dois principais procedimentos de detecção da doença que devem entrar na cobertura dos convênios:

1) RT-PCR

• Consta do rol de procedimentos obrigatórios desde março

• Mostra se o corpo está com o vírus ativo

• O exame é indicado para a pessoa que tem sintomas, para ser feito a partir do terceiro até o sétimo dia de sintomas

• No procedimento, secreções nasais e/ou da garganta são coletadas por uma espécie de cotonete

• Cobertura pelo plano é obrigatória com pedido médico

2) Sorológico

• Consta do rol de procedimentos obrigatórios, de forma definitiva, desde agosto

• O teste mostra se a pessoa já entrou em contato com o vírus

• Cobertura pelo plano também é obrigatória com pedido médico, mas segue alguns critérios de inclusão, orientados pela ANS:

• Pacientes com SG (Síndrome Gripal) ou SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave) a partir do oitavo dia do início dos sintomas

• Crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov-2

Atenção

Casos em que o teste sorológico não será coberto pelo convênio:

>RT-PCR prévio positivo para SARS-CoV-2
>Pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo
>Pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de uma semana (exceto para crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov-2)
>Testes rápidos
>Pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento, retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado
>Verificação de imunidade pós-vacinal

Atenção

• Também devem ser aceitos pedidos de exames solicitados por meio eletrônico

• Segundo resolução da ANS, de maio, a prescrição feita remotamente é equivalente às apresentadas em receituário em papel, para fins de realização do procedimento na rede prestadora do plano​

• Qualquer especialidade médica pode fazer a solicitação, desde que preenchidos os critérios determinados pela ANS​

E se o plano não cobrir?

• A advogada Fernanda Glezer Szpiz explica que, de forma geral, as operadoras estão autorizando os exames com pedido médico

• Caso haja algum problema, a especialista observa que é um valor relativamente baixo para mover ação judicial

• O caminho sugerido é fazer uma reclamação direto na ANS, que vai notificar o plano

• Se houver urgência e não for possível esperar, a orientação é fazer o exame e, depois, tentar o reembolso do plano

Como reclamar na ANS

• A ANS orienta o consumidor a entrar, primeiramente, em contato com sua operadora de plano de saúde e obter um número de protocolo de atendimento

• Caso haja alguma negativa de cobertura ou impedimento de acesso, aí então o consumidor deve registrar sua reclamação na agência reguladora, fornecendo o número de protocolo

• Se não for informado o número de protocolo da operadora no registro da reclamação, será considerada a data do cadastro da reclamação na ANS para a contagem dos prazos máximos de atendimento

Passo a passo

1- Tenha o protocolo de negativa do plano de saúde

2- Faça a abertura da reclamação pelos canais da reguladora:

-Disque ANS: 0800 7019656

-Deficientes auditivos: 0800 021 2105

-Fale conosco: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/acompanhamento-de-solicitacoes

Será preciso cadastrar login e senha

3- A ANS notifica o plano

4- O plano tem até dez dias úteis para se manifestar, sob risco de multa e outras sanções administrativas

Reclamações

1.756.430
é o número de exames RT-PCR realizados por planos de saúde entre março e outubro de 2020

235.216
é o número de exames sorológicos realizados por planos de saúde no mesmo período

Queixas às operadoras

As principais queixas feitas aos planos sobre o coronavírus foram:

*análise entre 1º de março de 2020 e 22 de janeiro de 2021

46,3%
negativa de cobertura para os exames

6%
ausência de rede para realização dos exames

4,9%
falta de requisitos para a realização de exames

_{Fontes: advogada Fernanda Glezer Szpiz, do Rosenbaum Advogados, Boletim Covid-19, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar)}