Resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) obrigam os planos de saúde a dar cobertura para os exames de detecção do novo coronavírus. Com isso, os pacientes com convênio médico têm a cobertura ampliada, já que os exames passam a fazer parte do rol de procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos aos usuários.

Entre os testes que devem ser cobertos estão o sorológico e o RT-PCR. As regras de cobertura são determinadas pela agência reguladora. No caso do exame sorológico, para o qual é coletada uma amostra de sangue, é necessário que o cliente esteja com os sintomas da Covid-19 há pelo menos sete dias e que não tenha resultado positivo anterior do RT-PCR.

Além disso, não é em todos os casos que o exame será coberto. Para adultos, a cobertura do plano é válida em pacientes com síndrome gripal ou síndrome respiratória aguda grave. É preciso, ainda, que os sintomas persistam por mais de sete dias para fazer o teste sorológico, recomendado a partir do oitavo dia.

Crianças e adolescentes devem apresentar quadro suspeito de síndrome multissistêmica inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov2, que é o vírus que causa da doença.

Segundo os especialistas, o teste sorológico revela se o paciente já teve contato com o novo coronavírus, por meio da detecção de anticorpos, principalmente das classes IgG e IgM, mas não necessariamente revela a situação exata do momento.

Com isso, pode haver falsos resultados, sejam eles negativos ou positivos. Por esse motivo, o teste não tem função de diagnóstico, segundo a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Já o RT-PCR é considerado o exame mais eficaz para detecção da Covid-19, pois identifica o próprio vírus no organismo. O procedimento é feito por meio da coleta de secreção do nariz e da garganta com uma haste semelhante a um cotonete.

A realização do teste sorológico foi incorporada ao rol de coberturas obrigatórias da ANS no fim de junho, depois de a Justiça ter acatado uma ação movida pela Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde. No entanto, em 14 de julho, a liminar foi cassada e os convênios voltaram a não ter obrigatoriedade de cobrir o exame.

Mesmo assim, no último dia 13, a ANS publicou uma resolução que colocou o exame sorológico na lista dos procedimentos aos quais os planos têm de dar cobertura. Segundo a agência, a decisão foi tomada "após a ANS concluir análise técnica das evidências científicas disponíveis e promover amplo debate sobre o tema com o setor regulado e a sociedade".

Direitos do consumidor

O advogado Tiago Moraes Gonçalves, especialista em seguros do escritório Ernesto Tzirulnik Advocacia, alerta que, seja qual for o procedimento, é necessária a apresentação de pedido médico para que haja a cobertura do convênio. "Exames realizados por vontade própria, pela regra geral, não teriam cobertura", acrescenta.

O professor Bruno Boris, da disciplina de Direito do Consumidor e Empresarial da Universidade Mackenzie Campinas, destaca que, no caso de o plano de saúde não possuir laboratório credenciado que realize o exame, deve reembolsar o cliente que optar por fazer o teste na rede privada.

Nos grandes laboratórios, o preço cobrado pelo RT-PCR gira em torno de R$ 350. O sorológico está na faixa entre R$ 210 e R$ 280. Na rede Dr. Consulta, por exemplo, o RT-PCR custa R$ 249. Para os testes sorológicos, os valores cobrados variam entre R$ 129 e R$ 239. Não é preciso apresentar pedido médico.

A rede Dasa, que reúne marcas como Delboni Auriemo, Salomão Zoppi e Lavoisier, cobre os exames, mas orienta que, antes de ir ao laboratório, o paciente ligue e verifique se o plano atende na unidade escolhida.

Falsos resultados

A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que reúne os 16 maiores convênios médicos do país, avalia que a realização do teste sorológico a partir do oitavo dia dos sintomas pode dar margem para a ocorrência de falsos resultados.

"Nossa maior preocupação sempre foi com a segurança dos pacientes, uma vez que todas as evidências disponíveis mostram que a acurácia dos testes sorológicos é muito baixa, inferior a 50%, na primeira semana após o surgimento dos sintomas da doença", disse, por meio de nota, a diretora executiva da FenaSaúde, Vera Valente.

"Nossa proposta era oferecer o teste sorológico após o 21° dia de manifestação da doença, quando a acurácia é superior a 95%. Aí sim, o teste é válido para mostrar que o paciente teve ou não a Covid-19", acrescenta.

Na opinião dela, um falso resultado positivo poderia fazer com que uma pessoa "se sinta imunizada sem estar", "o que é muito temerário para as estratégias de controle da Covid-19".

Canais de denúncia

Nas situações em que os planos de saúde desrespeitarem as resoluções da ​ANS e se recusarem a oferecer os exames de Covid-19 nas circunstâncias determinadas pelo órgão regulador, o consumidor possui à disposição dois canais para denúncia.

O primeiro deles é pela via administrativa, ou seja, a reclamação é feita diretamente à ANS, pelo telefone 0800 701 9656 (atendimento de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, exceto em feriados nacionais).

Se o problema não for solucionado pela ANS, o consumidor que se sentir lesado pode procurar a Justiça. Para ações em que o valor reclamado é inferior a 40 salários mínimos (o equivalente a R$ 41,8 mil), o processo pode ser movido no JEC (Juizado Especial Cível), que antes era conhecido como Juizado de Pequenas Causas.

Quando os valores questionados forem de até 20 salários mínimos (R$ 21,5 mil), não é necessário ter advogado. Para mais informações, acesse o site do JEC do Tribunal de Justiça de São Paulo.