Veja como funciona o reembolso do convênio

Falta de clareza em critérios de ressarcimento obriga usuário a entrar na Justiça

Laísa Dall'Agnol
São Paulo

Considerado o terceiro maior desejo de consumo do brasileiro, segundo o Ibope (atrás apenas de Educação e Casa Própria), o plano de saúde ainda traz dor de cabeça para muita gente.

Atualmente, de acordo com a ANS (Associação Nacional de Saúde Suplementar), 47,3 milhões de pessoas têm algum tipo de assistência médica particular no país, o que representa quase 23% da população.

Apesar da demanda, entre 2018 e 2019, o número de reclamações referentes a reembolso de plano de saúde cresceu 46%, apontam dados também da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

Para a advogada Fernanda Szpiz, do Rosenbaum Advogados, o índice está ligado à falta de clareza dos critérios que, muitas vezes, determinam os valores do ressarcimento.

“Para procedimentos simples, como consultas, você tem o valor-limite do reembolso no contrato. Já para reembolsos complexos, como cirurgia, os planos usam uma tabela que não é de fácil compreensão para o usuário. Muitas vezes, os cálculos são subjetivos.”

A advogada explica que, em casos como este, se a operadora não conseguir comprovar como chegou a determinado cálculo, alguns juízes entendem que o reembolso teria que ser integral.

Além da lei prever que o reembolso ocorra dentro dos limites do contrato, estipula também que o ressarcimento seja concluído em até 30 dias após o envio da documentação necessária pelo usuário.

A partir daí, o valor da grana a ser paga de volta é calculado com base na tabela de honorários médicos e hospitalares da operadora.

Cobertura | Veja os seus direitos

  • Desde 1999, quando a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) entrou em vigor, há regras para o reembolso aos usuários

  • De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o reembolso deve ser concluído em até 30 dias depois da apresentação da documentação ao plano

  • Reclamações referentes a problemas com reembolso em planos de saúde cresceram 46% entre 2017 e 2018, mostram dados da ANS

Valores e demais regras

  • De forma geral, detalhes como valor a ser ressarcido e qual ou quais procedimentos fazem parte da cobertura são estabelecidas por cada plano, no contrato

Quais são as regras para ter a grana da consulta?

  • O reembolso apenas se dará dentro dos limites do contrato do plano.

Exemplos

  • O usuário só poderá ter reembolso de uma consulta médica se o seu plano incluir atendimento ambulatorial

  • No caso de cirurgias, eles só poderá ter o dinheiro de volta se o plano cobrir atendimento hospitalar

Situações de urgência e emergência

  • Acidentes pessoais e complicações na gestação, por exemplo, ou risco imediato de vida e lesões irreparáveis garantem reembolso se o usuário estiver dentro de sua área de cobertura e, no local, não haja nenhum hospital ou unidade de saúde credenciado pelo plano

Entenda

  • Um usuário que mora na cidade de São Paulo e tem um plano de abrangência estadual viaja para o interior e sofre um acidente

  • Na cidade em que está, não há nenhum hospital da rede credenciada

O que ele deve fazer?

  • Ele pode se dirigir a uma unidade particular de saúde e, posteriormente, pedir o ressarcimento ao plano

Atenção

  • Ao assinar o contrato, o usuário recebe uma tabela com os valores do reembolso, com o limite de ressarcimento por procedimento

  • No entanto, na maioria das vezes, os valores do ressarcimento são menores do que os gastos integrais, por isso, é importante sempre consultar o plano antes de optar por um procedimento fora da cobertura

Direito do Consumidor

  • A Proteste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor) orienta o usuário que tiver dúvidas e reclamações sobre planos de saúde a entrar em contato com o órgão e a registrar a queixa na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

  • Serviço de Defesa do Consumidor da Proteste: (11) 4003-3907

  • ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): 0800-7019656 ou www.ans.gov.br

Na Justiça 

  • Os tribunais de Justiça mantêm um juiz de plantão (24 horas por dia, sete dias por semana) para atender casos de urgência, como quando um plano de saúde não autoriza uma internação ou cirurgia de emergência

  • No entanto, o consumidor precisará de um advogado para levar o pedido ao juiz

Fontes: Thiago Soares, advogado da área cível da Advocacia Cunha Ferraz, Fernanda Glezer Szpiz, coordenadora da área de Direito de Saúde do Rosenbaum Advogados, Proteste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor) e reportagem

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